Publicado em 20/03/2020 - 11h52, atualizado em 02/02/2021

Garantia de atendimento

Saiba o que fazer para garantir o seu atendimento pelo plano de saúde

Em consulta ao Busca rede credenciada, você terá acesso a todos os prestadores credenciados, podendo escolher conforme a sua necessidade. Você deverá entrar em contato com os prestadores identificados no seu município de demanda e limítrofes, visando ao agendamento do atendimento.

Garantimos o acesso dos nossos beneficiários a todas as coberturas, nos prazos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
 

Fonte: http://www.ans.gov.br/component/legislacao

O que fazer caso não identifique prestador credenciado para atendimento no seu município de demanda e limítrofes?

Para procedimento eletivo (não é urgência ou emergência)

Você deverá abrir uma solicitação pelo Botão de Serviços e selecionar o serviço “AMS – Registro de Indisponibilidade/Inexistência de Rede Credenciada”, anexando o pedido médico/odontológico (dispensado apenas quando o procedimento demandado for consulta).

Para acessar o Botão de Serviços, clique em um dos links abaixo:

http://botaodeservicos.petrobras.com.br (ambiente interno); ou

https://servicos.petrobras.com.br (ambiente externo com uso de chave e senha extranet)

ATENÇÃO! Envie toda a documentação relativa à solicitação, caso haja, de forma a agilizar o seu atendimento.

Para casos de emergência ou urgência

Nos casos de atendimentos de urgência e emergência realizados em prestador não credenciado, não será necessário solicitar autorização ao plano. Entretanto, para fins de caracterização como Garantia de Atendimento, será necessário que o beneficiário entre em contato com a central de relacionamento RH (0800 287 2267 – opção 1), em até 12 hs após o atendimento inicial. Nos casos em que o paciente não receber alta médica em até 12 horas, um familiar ou responsável deverá manter contato com o call center antes de completar 24 horas. A ausência de contato caracterizará o uso da modalidade Livre Escolha e o reembolso se dará conforme as regras e limites desta modalidade de atendimento, previstos no Regulamento da AMS. 

Caso o pagamento já tenha sido realizado e o atendimento se encerrado, você deverá registrar solicitação por meio do Botão de Serviços. Deverá ser escolhida a opção “AMS – Registro de Indisponibilidade/Inexistência de Rede Credenciada”, anexando o relatório médico comprovando a caracterização de urgência/emergência, conta hospitalar detalhada e Nota Fiscal. Em caso de remoção em ambulância anexar também a ficha de remoção e pedido médico.  

O plano fundamenta-se nos critérios previstos na lei 9.656/98, art. 35C, quando da análise da urgência/emergência, quer seja:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 

Se a análise técnica do plano de saúde não identificar o cumprimento dos requisitos acima ou ficar comprovado que havia credenciado em município de demanda ou limítrofes aptos ao atendimento, será considerada a opção Livre Escolha. Só será realizado o reembolso integral pelos serviços prestados na forma da Resolução 259/2011, se atendidos todos os requisitos mencionados. Caso não atendidos, os serviços serão reembolsados como Livre Escolha.

Se no município de demanda/limítrofes houver hospital geral para atendimento de urgência/emergência, este deverá ser procurado, ainda que o beneficiário entenda que necessita de determinada especialidade. O próprio credenciado analisará se serão necessários outros recursos e adotará as providências necessárias ao atendimento, em caso de comprovada urgência/emergência. Se o hospital indicar a necessidade de transferência para outro recurso, o beneficiário poderá entrar em contato com o Call Center para orientações.

Como o plano garantirá o seu atendimento?

Buscando, inicialmente, profissional ou estabelecimento habilitado na Rede Credenciada.

Em que local você será atendido?

De acordo com o serviço solicitado, o plano tomará as seguintes providências, em ordem de prioridade:

1 – Identificar profissionais ou estabelecimentos credenciados no município solicitado (onde o beneficiário se encontra). Caso não encontre, segue para o passo seguinte.

2 - Identificar profissionais ou estabelecimentos credenciados no município limítrofe (municípios que fazem divisa com o município onde o beneficiário está). Caso não encontre, segue para o passo seguinte.

3 – Identificar profissionais ou estabelecimentos não credenciados no município solicitado (onde o beneficiário se encontra). Caso não encontre, segue para o passo seguinte.

4 - Identificar profissionais ou estabelecimentos não credenciados no município limítrofe (municípios que fazem divisa com o município onde o beneficiário está). Caso não encontre, segue para o passo seguinte.

5 – Identificar profissionais ou estabelecimentos credenciados na região de saúde, arcando com os gastos de transporte rodoviário (ida e volta). Caso não encontre, segue para o passo seguinte.

6- Identificar profissionais ou estabelecimentos não credenciados na região de saúde, arcando com os gastos de transporte rodoviário (ida e volta). Caso não encontre, segue para o passo seguinte.

7 - Identificar profissionais ou estabelecimentos credenciados fora da região de saúde, arcando com os gastos de transporte rodoviário (ida e volta). Caso não encontre, segue para o passo seguinte.

8 - Identificar profissionais ou estabelecimentos não credenciados na região de saúde, arcando com os gastos de transporte rodoviário (ida e volta). 

Importante: Caso não sejam encontrados prestadores credenciados no município de demanda, para assegurar o atendimento solicitado, poderemos indicar prestadores credenciados nos municípios limítrofes ao demandado. Somente em caso de inexistência ou indisponibilidade de prestadores credenciados no município demandado e nos limítrofes, é que o plano irá disponibilizar prestadores não credenciados em seu município.

FIQUE ATENTO:

- Os prazos previstos nas Resoluções Normativas nº 259 e 268 da ANS orientam a Operadora nas providências que devem ser tomadas para assegurar o atendimento do Beneficiário. São elas: identificação de prestadores, orçamento, negociação e outras tratativas que se apliquem a depender da situação.

- Como previsto no § 2º da RN 259, para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

- Você deve aguardar que o plano adote as providências necessárias e lhe informe onde e quando o atendimento ocorrerá. Caso você realize o atendimento eletivo antes do nosso retorno poderá ser caracterizada a Livre Escolha.

- Encontrando o profissional/estabelecimento do qual o Beneficiário necessita, o plano comunicará via e-mail ou telefone, passando todas as orientações necessárias. 

- Importante lembrar que o plano será responsável pelo custeio do deslocamento apenas na situação em que o atendimento ocorrer fora do município solicitado ou limítrofe ao mesmo.

- Para estes atendimentos serão observadas as mesmas regras relativas à cobertura, concessão de autorização prévia, apresentação de laudos, justificativas técnicas, perícias, entre outros.

Mais informações podem ser obtidas no nosso atendimento telefônico: 0800 287 2267 – opção 1 (serviços de AMS).

GLOSSÁRIO

Município de demanda: Local da federação onde o beneficiário se encontra no momento em que necessita do serviço ou procedimento.

Município limítrofe: Cidades que fazem divisa com o município de demanda.

Região de saúde: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou a relação dos conjuntos de municípios, denominados Regiões de Saúde, previstas na Resolução Normativa 259. É o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.